□ 관련고시 : 보건복지부 고시 제2016-147호, 148호(2016.9.1. 시행)
□ 정부의 ‘4대 중증질환 보장성 강화정책’에 따라 그간 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(이하 ‘치료재료 급여기준’)」에 의거 전액본인부담으로 운영되던 일부 치료재료의 본인부담률을 일괄 선별급여(80%)로 전환키로 관련 고시가 개정(보건복지부 고시 제2016-147호, 148호✤, 2016.9.1. 시행)됨에 따라, 주요 개정내용과 관련한 질의응답을 정리하여 게재하오니 관련 업무에 참고하시기 바랍니다.
✤ 제2016-147호 :「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」
제2016-148호 :「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」
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Q1 |
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4대 중증질환자만 선별급여 (본인부담률 80%) 대상인가요? |
A1 ○「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2016-147호)」Ⅲ. 치료재료 "불투명, 투명드레싱류(습윤드레싱)의 급여기준" 등 22항목 급여기준에서 급여대상 이외 본인부담률 80%(선별급여) 적용은 4대 중증질환자를 포함한 건강보험 대상자 모두가 적용대상입니다.
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Q2 |
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보건복지부 고시 제2016-147호 관련한 선별급여 80%항목은 별도 치료재료 코드가 있는지요? |
A2 ○ 관련 치료재료의 청구 코드는 보건복지부장관이 인정․고시한 「치료재료 급여․비급여 목록 및 급여상한금액표」상의 품목별 치료재료 청구코드를 적용하여 청구합니다.
(예시) 습윤드레싱류(CAVITY TYPE/무정형/1G)
급여 또는 선별급여(본인부담률 80%) : M3020***
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Q3 |
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선별급여대상 치료재료도 「치료재료 구입목록 신고」가 필요한가요? |
A3 ○ 선별급여는 요양급여에 해당하고, 관련 법령*에 의거 본인부담률을 달리 적용(80%)하는 것이므로 이전 요양급여대상 치료재료의 구입목록 신고 방법 및 절차와 동일합니다.
*「국민건강보험법 시행령」별표2 제4호, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제11조의3제5항」
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Q4 |
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전액본인부담 → 선별급여 (본인부담률 80%) 고시 개정 관련, 선별급여 치료재료 요양급여비용 청구는 어떻게 하나요? |
A4 ○ 선별급여(본인부담률 80%)는 요양급여비용명세서 B항(100분의100미만 본인부담 2)에 기재합니다.
☞ 관련근거
▸고시 제2014-14호(2014.1.27.)「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」
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구분 |
산정방법 |
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청구서
․
명세서
(일반내역) |
100분의100미만 총액 |
A항(100분의100미만 본인부담 1)과 B항(100분의100미만 본인부담 2)의 급여비용 합계를 기재(10원미만 절사) |
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100분의100미만
본인일부부담금 |
「요양급여비용의 100분의100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」 제3조에 따른 본인일부부담금을 기재(10원미만 절사) |
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100분의100미만 청구액 |
100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 |
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명세서
(진료내역) |
항, 목 |
B: 100분의 100미만 본인부담 2
02: 치료재료 |
☞ 요양급여비용 산정방법
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Q5 |
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선별급여 (본인부담률 80%) 치료재료도 요양급여비용에 대한 심사를 하는지요? |
A5 ○「국민건강보험법」 제47조 및 「동 법 시행규칙 」제20조 관련하여 선별급여(본인부담률 80%) 대상도 요양급여비용의 청구와 지급 대상에 해당하므로 요양급여비용의 적정성 심사를 합니다.
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Q6 |
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고시 제2016-147호 선별급여 대상 치료재료는 전액본인부담도 가능한가요? |
A6 ○ 선별급여 전환 치료재료 급여기준 22항목에서 급여대상(적응증 및 인정개수 등)이외 사용한 치료재료 비용은 동 고시 시행일(2016.9.1.)부터 환자에게 치료재료비용 전액을 본인부담 시킬 수 없으며, 본인부담률 80%인 선별급여를 적용하여 청구하여야 합니다.
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Q7 |
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외래 또는 입원중 요양급여와 선별급여(본인부담률 80%) 동시 발생시 요양급여비용 청구는 어떻게 해야 하나요? |
A7 ○ 요양급여비용 청구방법에 따라 진료기간동안 발생한 요양급여내역은 하나의 요양급여비용명세서에 작성합니다.(분리청구 불필요)
(예시) Nasal packing용 치료재료(관련 코드 : I2011***)
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구 분 |
명세서 진료내역 |
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(급여)
급여 범위 해당 |
08항(처치 및 수술료) |
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(선별급여 80%)
적응증별 인정개수 초과된 치료재료 |
B항( 100분의100미만 본인부담 2 )
02: 치료재료 |
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Q8 |
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「요양기관 업무포털 서비스」에서 치료재료 코드 검색으로 선별급여 해당품목 확인이 가능한가요? |
A8 ❍ 검색 및 확인방법은 다음과 같습니다.
▸검색경로
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요양기관 업무포털 서비스 > 심사정보 > 정보방 > 청구관련코드조회 >
치료재료대 > 코드, 품명 등 입력 > 조회 |
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