축소되는 실손 보장성 문제는 보험사의 이익 추구
바로척척의원 원장 이세라(대한외과의사회 총무이사)
최근 실손의료비 보험에서 하지정맥류를 레이저로 치료하는 것이 보험급여에서 제외되는 문제로 논란이 많다.
필자는 지난 11일 오후 대한개원의협의회 임원진들과 함께 금융감독원을 방문하여 의견을 개진하고 돌아왔다.
실손의료비 보험은 건강보험의 보장성이 미흡하여 이를 보완하고자 등장한 민간 의료비 보험입니다. 현재 약 3,200만명이 가입했다고 알려지고 있다. 즉 제 2의 건강보험이 된 셈이다.
가장 먼저 문제를 일으킨 것이 요실금 수술이다. 그리고 나서 국민도 모르고 의사들도 모르게 소리 소문 없이 보장에서 빠진 것이 항문 수술에 대한 것이며, 그 다음으로 급여 삭제된 것이 하지정맥류 수술이다. (요실금은 의사들이 대법원까지 가서 승리 했으며, 하지정맥류 역시 보험사와의 소송이 있었으나 의사들이 승리했다.)
하지정맥류 수술이 실손보험의 보장에서 빠져나간 것이 문제가 아니다. 민간 보험사는 국민들 또는 피보험자들의 의도와는 상관없이 회사의 이익을 지키고 싶은 것이다. 그래서 약관에서 실손보험 보장을 줄이려 하는 것이다.
“수술하는 화상만 보장해 드려요!!”
약관에서 없애지는 않아도 아직도 문제되는 여러 가지 약관이 있다. 그 중 1가지가 바로 화상에 대한 것이다. 광고에는 마치 모든 화상에 대해 보장할 것처럼 이야기하고 실제로는 심재성 2도 화상(수술을 해야 할 정도의 화상)에만 보험금을 지급하도록 약관 구석에 적어 놓고 있다.
도수치료에 대해서도 보험사는 곱지 않은 시선을 보이고 있다. 도수치료는 근골격계 통증을 치료하는 방법의 하나로 현재 법정비급여(인정비급여)로 실손의료비 보험에서 보험금을 지급해야 하는 치료 방법이다. 실제로 필자의 병원에서 치료받는 환자들은 많은 호전을 보이고 있는 것도 사실이다.
“수두로 수술하면 수술급여금 드려요!”
이것보다 더 큰 문제도 있다.
텔레마케팅을 통해 판매한 보험상품의 경우 더 황당한 내용이 있다. 특정질병수술 급여금이다. 보험기간 중 보험대상자(피보험자)가 어린이 고액치료비관련 질병, 화상, 성장기관련 특정질환 컴퓨터관련 특정질환으로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 수술하였을 때 수술 급여금에 추가지급 이라하고 있다. 그 금액을 각각 450만원, 50만원, 50만원, 50만원을 지급한다고 되어 있다.
그런데, 성장기관련 특정질환에는 콜레라, 페스트, 말라리아, 요충증 등 치료를 위해 수술을 전혀 고려하지 않는 질병의 리스트가 들어 있다. 컴퓨터 관련 질환 분류에도 인대 장애, 관절통, 관절의 경직 등 수술을 하지 않을 만한 질병명이 들어 있다.
보험사는 의사들과 환자들을 보험사기나 부도덕한 사람으로 매도한다. 그러기 전에 표준 보험약관을 정할 때 전문가(의사포함) 단체와 상의하여 약관의 설계나 보험금 지급기준을 설정 또는 재설정하는 과정을 거치기 바란다.
“금융감독원의 공정한 역할 기대”
앞서 제기한 것과 같이 과거에 판매된 보험 상품이라도 잘못된 약관들에 대한 대대적인 재검토 및 수정을 지시해야하는 것이 금융감독원의 역할이고, 금융감독원은 이제라도 제2의 건강보험, 실손의료비 보험이 공적인 기능을 발휘하도록 적절한 검토와 제재를 가하기 바란다.
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